ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT

Vorname:

Nachname

Mein Ortsverein:
 (falls bekannt))

Geburtsjahr 
(für statistische Zwecke)

Adresse  (Straße/PLZ/Ort):

mit einem jährlichen Beitrag von (mind. 24,.. €) bzw.: ___________ €

O  mein Beitrag darf durch Bankeinzug eingezogen werden (siehe unten)                                                

O   als Aktives Mitglied    (Ich bitte um Kontaktaufnahme)

O  als Förder- Mitglied

Ort/ Datum                                           Unterschrift

Hiermit ermächtige ich widerruflich das Deutsche Rote Kreuz, Kreisverband Gelnhausen e.V. den jährlichen Beitrag  bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres untenstehenden Girokontos abzubuchen.

Kontonummer:
 

Bankleitzahl:
 

Name der Bank:

Inhaber des Kontos, falls vom Antragsteller abweichend:

Ort/ Datum                                                     Unterschrift